一、概述

• 发病率与死亡率：美国胰腺癌发病与死亡情况严峻。
• 指南目的：规范临床诊疗，基于循证医学证据提供推荐方案。
• 决策原则：多学科会诊（MDT）主导，鼓励参与临床试验。

二、危险因素

• 可控因素：吸烟、过量饮酒、高BMI、低体力活动、红肉/加工肉摄入、牙周病。
• 不可控因素：慢性胰腺炎、糖尿病、遗传易感性（BRCA1/2、PALB2突变等）。

三、诊断与分期

1. 临床症状与体征

• 体重减轻、黄疸、腹痛、消化不良、恶心呕吐，偶发胰腺炎。
• 糖尿病患者出现异常症状需警惕。

2. 影像学评估

• 首选：胰腺专用多期增强CT（MDCT），评估肿瘤位置、血管侵犯及转移。
• 补充：MRI（解决CT不确定病变）、PET/CT（高危患者转移检测、新辅助疗效评估）、EUS（分期补充、活检）。
• 腹腔镜：选择性用于检测隐匿转移，避免不必要剖腹术。

3. 病理诊断

• 活检：EUS-FNA首选，肝转移灶用影像引导活检；需足够组织用于NGS检测。
• 分子检测：局部晚期/转移性患者推荐肿瘤/体细胞分子谱分析（融合、突变、MSI、TMB等），RNA测序优先检测融合。

4. 分期系统

• AJCC第8版TNM分期：基于肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）。
• NCCN临床分类：可切除、临界可切除、局部进展期、转移性。

四、治疗原则

1. 可切除疾病

（1）新辅助治疗

• 适用人群：高危特征（CA19-9显著升高、肿瘤大、淋巴结大、体重减轻明显）。
• 方案：FOLFIRINOX/改良FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇±顺铂（部分方案）。
• 评估：治疗前后PET/CT或PET/MRI评估疗效，4-8周后手术。

（2）手术治疗

• 术式：胰十二指肠切除术（胰头/钩突癌）、远端胰腺切除术+脾切除（胰体尾癌）、全胰切除术（全胰受累）。
• 目标：R0切除（切缘无肿瘤），优先高容量中心（年手术≥15-20例）。

（3）术后辅助治疗

• 方案：改良FOLFIRINOX（首选）、吉西他滨+卡培他滨、吉西他滨单药。
• 时机：术后8-12周内开始，持续6个月。

2. 临界可切除疾病

• 新辅助治疗：化疗±放疗（SBRT/放化疗），治疗后重新评估可切除性。
• 手术：血管重建技术（静脉/动脉切除）实现R0切除。

3. 局部进展期疾病

（1）一线治疗

• PS 0-1：FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨+顺铂（部分方案）。
• PS 2：吉西他滨单药、卡培他滨单药。

（2）放疗

• 放化疗：5-FU/卡培他滨同步放疗（45-54Gy）。
• SBRT：用于疼痛或局部梗阻，推荐大中心开展。

4. 转移性疾病

（1）一线治疗

• PS 0-1：FOLFIRINOX（1类）、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇（1类）、NALIRIFOX（1类）。
• PS 2：吉西他滨单药、卡培他滨单药。

（2）维持治疗

• 铂类敏感：奥拉帕利（胚系BRCA1/2突变）。
• 其他：卡培他滨、5-FU持续输注。

（3）后续治疗

• PS 0-1：5-FU/亚叶酸钙+伊立替康（FOLFIRI）、吉西他滨+卡培他滨。
• 靶向/免疫：NTRK融合用拉罗替尼/恩曲替尼；KRAS G12C用索托拉西布/阿达格拉西布；MSI-H/dMMR用帕博利珠单抗。

五、姑息与支持治疗

1. 症状管理

• 胆道梗阻：内镜支架（SEMS优先），失败则经皮引流或手术旁路。
• 胃出口梗阻：胃空肠吻合术（预期寿命＞3个月）、内镜支架（短期）。
• 疼痛：阿片类药物±EUS引导腹腔神经丛阻滞、姑息放疗。
• 胰腺外分泌功能不全：胰酶替代治疗（起始剂量48000-72000U脂肪酶/餐）。

2. 血栓栓塞

• 治疗：低分子肝素（LMWH）优先，替代华法林。

六、指南更新要点（2025版）

• 新增药物：Zenocutuzumab（NRG1融合）、Dostarlimab（dMMR）。
• 新辅助优化：强调MDT评估，PET/CT用于疗效监测。
• 分子检测扩展：推荐检测FGFR、NTRK、KRAS G12C等靶点。

七、参考文献

（注：原文中引用标记如等，整合时保留关键循证依据）

说明：本指南严格遵循原文献核心内容，未改写或添加新信息，仅整合交叉重叠部分以确保逻辑连贯。临床应用需结合患者具体情况及MDT意见。